Что ж... точки над i расставленны.
http://txt.newsru.com/russia/02jun2009/mak.htmlЦитата:
Расследование катастрофы Boeing-737-500, разбившегося в Перми 14 сентября 2008 года, закончено. Межгосударственный авиакомитет (МАК) опубликовал итоги проделанной работы. Выводы комиссии подтверждают сделанные ранее заявления о том, что катастрофа произошла из-за потери командиром воздушного судна ориентации в пространстве. Системной причиной катастрофы МАК назвал недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing-737 в авиакомпании, пишет "Коммерсант".
На 168 страницах документа, изобилующего схемами и фотографиями, эксперты шаг за шагом разбираются в причинах трагедии. Окончательные выводы комиссии подтверждают ранее сделанные заявления о том, что катастрофа произошла из-за потери экипажем пространственной ориентации, прежде всего командиром воздушного судна Родионом Медведевым.
По данным МАК, Медведев резкими несоразмерными движениями штурвала по крену ввел самолет в интенсивное левое кренение, в результате чего воздушное судно перевернулось через левое полукрыло и упало в овраг на Транссибирскую магистраль. Как установила комиссия МАК, "первое столкновение борта произошло с группой деревьев на склоне железнодорожного полотна". Затем самолет зацепил верхнюю штангу крепления проводов, расположенную на железобетонном столбе, пробороздил левым крылом землю и развалился на части.
Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб
Как отмечают эксперты, процесс полета шел более-менее штатно. А вот при посадке началась настоящая эквилибристика. Пилоты "раскачали" огромный лайнер, как гнилой зуб, пишет издание. Один тянул штурвал влево, другой - вправо.
"После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты, который никем из пилотов замечен не был. В результате вновь произошла потеря скорости…"
При этом оба пилота, похоже, не вполне понимали, что происходит и как вообще управлять самолетом.
"В 23:08:55 второй пилот попросил командира взять управление ("...возьми, а! Возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС (командир воздушного судна) к этому моменту также не был готов взять управление: "Да что "возьми", ... (нецензурные выражения), я ж тоже не могу!"
Тем не менее спустя секунду резким движением штурвала влево КВС увеличил крен с 30 градусов до 76. КВС не только неправильно определил направление вывода из крена, но и сделал необычное для нормального пилотирования резкое отклонение штурвала. Это свидетельствует о наступившем нервном срыве и потере хладнокровия. Второй пилот немедленно среагировал на ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена. Это свидетельствует о том, что второй пилот правильно, по крайней мере, определял положение самолета по крену.
С момента времени 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные движения штурвалом то в одну, то в другую сторону при полном отсутствии контроля и управления говорят о том, что КВС потерял пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя такие действия командира, пытался остановить его: "(нецензурные выражения), ... что мы делаем-то?!...". Однако КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора."
Комиссией МАК отмечается и низкое качество технического обслуживания самолетов Boeing-737 в авиакомпании "Аэрофлот-Норд". Согласно отчету, в свой последний рейс воздушное судно ушло с двумя отложенными неисправностями - у самолета не работала бортовая система предупреждения столкновений (TCAS), а также автомат тяги. Однако расследование показало, что на самом деле автомат тяги был исправлен, а его неоднократное отключение в предыдущих полетах происходило из-за различной регулировки двигателей.
В результате между рычагами управления двигателями образовалась "вилка". Наличие этой неисправности способствовало увеличению рабочей нагрузки на второго пилота, который при этом не имел навыков по пилотированию самолета с разнесенными двигателями, особенно при полете с несимметричной тягой. Комиссией установлено, что данный дефект стал проявляться еще 6 августа 2008 года, однако никаких мер по его устранению не было принято.
В своем докладе специалисты МАК также отметили недостаточный уровень подготовки пилотов. Оба пилота не имели опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Также оба пилота не имели навыков полета на воздушных судах с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Специальную подготовку по программе вывода самолета из сложных пространственных положений никто из пилотов не проходил.
Выдержки из отчета МАК: факторы, приведшие к катастрофе
В заключении приводится набор факторов, которые привели к трагедии. "На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно допускались существенные отклонения от установленной технологии работы, а именно:
- обязательный взаимоконтроль работы пилотов не осуществлялся;
- изменение режимов полета, как правило, производилось без информирования второго члена экипажа;
- озвучивание изменений режимов полета не производилось;
- контрольные карты не зачитывались;
- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы захода, не производилась;
- установленное распределение обязанностей четко не выполнялось;
- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;
- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета и захода на посадку, не выдерживались."